ESTHETOSCOPE – Formulaire de renseignementsRemplissez le formulaire ci-dessousEsythétoscope - RenseignementsPrénomNomDate de naissanceEmailAdresseCode postalVilleProfessionVotre visageForme à tendance : Rectangulaire Ronde Carrée Ovale Triangulaire EmaciéeVotre SilhouetteVotre silhouette Ronde Carrée Dilatée Musclée LongiligneComplexionVotre Teint de peau Blanc Rouge MatVos MensurationsVos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)Vos Mensurations (en cm)SantéLocalisation ou origine présumée de vos déséquilibrés : Digestive Intestinale Rénale Hépatique Circulatoire HormonaleÊtes-vous sujette aux troubles suivants ? : Migraine Diabète Cholestérol Dépression InsomniesAvez-vous des allergies, si oui lesquelles ?Êtes ou avez-vous été attente de maladies ?Si vous fumez, combien de cigarettes par jour ?Pratiquez vous un exercice physique ?Vivez-vous suivant des horaires réguliers ?Habitudes alimentairesQuand mangez-vous ? : le matin à 11h à midi à 17h à 19h le soirConsommez-vous régulièrement : Des boissons alcoolisées Des sucreries Du fromageQuels goûts et saveurs préférez-vous ? : Sucré Salé Amer Acide PiquantBuvez-vous fréquemment pendant la journée ? : De l'eau Du café du thé autreAutres boissons :Déjeunez-vous souvent au restaurant ? : You need to enable Javascript for the anti-spam check.Envoyer mon dossier
